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《社会保险法》关于医疗生育保险的相关内容
文章时间:2012-01-09 文章点击数:2
 

为迎接7月1日《社会保险法》的实施,根据局领导的安排,今天我和同志们共同学习《社会保险法》关于医疗保险和生育保险的有关内容,有不妥之处请批评指正。

《社会保险法》第三章、第六章分别用了10条和4条的内容对基本医疗保险和生育保险有关问题以法律形式做出了规定,下面就《社会保险法》这两章两个险种的有关内容,结合我省在工作中取得的进展和制度建设存在的问题及今后五年的工作思路,从以下五个方面向大家做一个简单介绍,这五个具体问题是: 

基本医疗保险有关内容

生育保险有关内容 

医疗保险制度建设存在的主要问题

我省医疗生育保险工作取得的主要进展

“十二五”期间医疗生育保险工作思路

一、基本医疗保险有关内容

(一)基本医疗保险制度的基本框架

《社会保险法》第23条、第24条、第25条规定了我国的基本医疗保险制度由职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三项制度组成,三项制度覆盖了城乡全体居民。

1、城镇职工基本医疗保险制度

1998年之前,机关事业单位实行的是公费医疗制度,企业实行的是劳保医疗制度,这两项医疗制度的弊端:一是部分企事业单位拖欠职工医疗费严重,二是国家、单位包揽过多,导致浪费严重,改革势在必行。

1994年国务院以两江(江苏镇江、江西九江)为试点进行改革,后来扩大到20多个省区的40多个城市。

1998年,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,在全国范围内进行职工医疗保险制度改革,这就标志着在全国建立了城镇职工基本医疗保险制度。

2、新型农村合作医疗制度

这项工作从提出到开展至今不到10年,新农合制度是2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的意见》提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。 经过2003年按照财政支持、农民自愿、政府组织的原则开展了广泛试点,2008年在全国推开,目前已覆盖了全国8.3亿农民。

3、城镇居民基本医疗保险制度

从2004年起部分地区开始探索城镇居民医保制度,2006年党的十六届六中全会提出了建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度。2007年7月,国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》(国发[2007]20号),2008年在229个城市扩大试点,2009年城镇居民基本医疗保险制度在我省全面推开。

(二)基本医疗保险覆盖范围

基本医疗保险的范围从干部、工人到农民、学生、城镇居民,基本上是全覆盖,具体来讲有以下三个方面:

1.城镇职工基本医疗保险制度,覆盖范围为机关事业单位、各类企业的职工,均要参加基本医疗保险。其他灵活就业人员可以参加职工医疗保险按国家规定缴费,这里规定可以参加表示的是自愿参加的意思。

2.新型农村合作医疗制度,覆盖范围是所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加。

3.城镇居民基本医疗保险制度,根据指导意见规定覆盖范围为全体城镇非从业人员(包括大、中、小学生及少年儿童)。

(三)基本医疗保险的资金筹集

1.城镇职工基本医疗保险的筹资方式是用人单位和职工共同缴纳,以当地上年度职工平均工资为缴费基数,目前我们实行的缴费比例为单位6%,个人2%。

2.新型农村合作医疗制度的筹资方式实行的是政府资助为主、个人适当缴费的原则。

3.城镇居民基本医疗保险的筹资方式是以家庭缴费为主,政府适当给予补助,享受最低生活保障者、残疾人政府给予补助。

(四)基本医疗保险待遇

《社会保险法》第26条、27条对医保待遇标准应按照国家规定执行,具体是:

1.统筹基金起付标准,国务院规定的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,各地设立统筹基金起付标准要综合考虑各地的实际。

2.最高支付限额,2009年国务院决定将统筹基金支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。(职工、居民不低于五万元)

3.报销比例应在起付线以上最高限额以下、个人也要负担一定比例,统筹基金报销比例为70%以上。

4.退休人员待遇,职工达到法定退休年龄,且累计缴费达到国家规定的年限后,就可以享受医保待遇,具体报销数额按当地有关规定执行,我省的报销比例为80-90%。

(五)基本医疗保险管理

《社会保险法》第28条、29条规定了医疗保险的管理有以下三个方面:

1.三个目录的管理,即实行《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险服务设施范围标准》(俗称三个目录)的管理,《基本医疗保险药品目录》中的药品分甲乙两类,甲类目录国家制定,乙类目录各省有15%的调整权利。另外两个目录各省在国家规定的基础上可以增减。

2.两个定点的管理,即对定点医院、定点药店的管理。

3.结算办法管理,是指参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。费用结算是落实基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转的关键,要规范医、患、保、药四方面的经济关系,就需要我们制定科学合理的结算办法。

(六)基本医疗保险服务

《社会保险法》第31条、32条规定了基本医疗保险服务,主要是指异地就医和参保人员医疗保险关系转移接续。

二、生育保险有关内容

在《社会保险法》第六章中用了四条内容对生育保险做出了规定,主要是以下四个方面:

一是生育保险的立法背景

二是生育保险覆盖范围和资金筹集

三是生育保险待遇

四是生育保险服务管理

(一)生育保险的立法背景

生育保险是指职业妇女因生育而暂时中断劳动,由国家或单位为其提供生活保障的物质帮助的一项社会制度,具体体现在以下几个阶段:

一是1951年政务院颁布《劳动保险条例》

二是1955年国务院发布《关于女工作人员生产假期的通知》

三是1988年,国务院颁布《女职工劳动保护规定》,覆盖范围包括国家机关、人民团体和企事业单位,具体待遇标准按劳动部《关于女职工生育待遇若干问题的通知》执行,即职工生育后由所在单位负担生育津贴,报销生育医疗费,生育保险的管理由职工所在单位负责。

四是1994年12月,原劳动部颁布了《企业职工生育保险试行办法》,生育保险的覆盖范围包括城镇企业及其职工,参加生育保险社会统筹的用人单位应当向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费,职工个人不缴费,至此标志着我国生育保险正式在全国范围实行。

(二)生育保险覆盖范围和资金筹集

社会保险法》第五十三条规定:职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。

用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,生育基金的筹集主要有三种方式,一是用人单位按照职工工资总额的1%比例缴纳,二是国家机关、事业单位由原工资渠道解决,三是用人单位按照每人每月固定的绝对额缴纳。

职工不缴纳生育保险费,目前实践中制度运行没有出现问题,且生育保险基金还有节余,因此本条根据目前实际情况规定个人不缴费。

(三)生育保险待遇 

1. 生育保险享受的条件。本法规定有两个条件,第一是用人单位已经缴纳生育保险费,第二是用人单位的职工。此外计划生育是我国的一项基本国策,生育保险和计划生育相配套,有利于促进计划生育政策的落实,因此享受生育待遇必须符合计生政策的规定。

2. 生育保险待遇的项目和支付渠道。根据本法规定包括生育医疗费和生育津贴两项待遇,生育保险待遇所需资金从生育保险基金中支付。生育医疗费是因生育发生的住院、手术、医疗费等;生育津贴是法律法规规定的对女职工离开工作岗位期间给予的生活费用。在实行生育保险社会统筹的地区,由生育保险基金按用人单位上年度月平均工资的标准支付,支付期限一般不少于90天。

3. 职工未就业的配偶的生育医疗费用待遇,这里所说的生育医疗费用主要是指未就业妇女因生育所发生的费用。

(四)生育保险服务管理

一是生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准,原则上按照基本医疗保险有关规定执行。

二是生育保险实行定点医疗管理制度。

三是生育医疗费用与医疗机构直接结算 

三、当前医疗保险制度存在的主要问题

(一)统筹层次过低,医疗保险制度的普惠性没有得到充分发挥。

(二)缺乏资金来源,困难群体参保问题比较突出。

(三)对医疗费用支出的监管不到位,参保人员医疗负担较重。

(四)医疗保险信息化水平不高。

(五)经办力量薄弱,医疗管理服务不适应工作需要

四、我省医疗生育保险工作取得的主要进展

(一)医疗生育保险制度实现了全覆盖(目前我省达93%)

(二)医疗生育保险基金规模不断扩大

(三)医疗保障水平不断提升

(四)医疗服务管理日趋规范

(五)为困难企业降压减负工作取得明显成效

(六)关破企业退休人员医疗保障较好解决

(七)经办机构能力建设不断加强

五、“十二五”医疗生育保险工作思路

一是进一步扩大医疗保险覆盖范围

二是逐步提高医疗保险统筹层次

三是继续提高参保人员医疗保险待遇水平

四是探索城乡医疗保险统筹

五是加强医疗保险经办能力建设

 

二〇一一年六月六日